Anal fistül tipleri nedir?
Anal fistülleri makat kaslarını etkileme durumuna göre sınıflandırma söz konusu olsa da cerrahi tedavi açısından baktığımızda basit ve kompleks olarak sınıflandırılmak daha pratik olmaktadır.
Basit anal fistül nedir?
Basit fistül anal sfinkter (makat) kaslarını az miktarda tutmuş, dolayısıyla cerrahisi sonrası fonksiyon kaybının belirgin olması beklenmeyen fistüller için kullanılan bir terimdir. Basit fistüller anal fistül sınıflamasına göre submuköz fistül, intersfinkterik fistül ve alçak transsfinkterik (eksternal (dış) kasın %30’dan daha azının etkileneceği) fistül olanlardır.
Kompleks anal fistül nedir?
Kompleks fistül ise klasik cerrahi uygulandığı takdirde iyileşme problemi ya da dışkılama fonksiyonlarında bozulma beklenen fistülleri kapsamaktadır.
Kompleks fistüller eksternal (dış) sfinkter kasının %30 ve üzerinde kısmını tutan fistüllerdir. Bunlar anal fistül sınıflamasına göre yüksek transsfinkterik fistül, suprasfinkterik fistül ve ekstrasfinkterik fistül tipleridir.
Bunun dışında
- Kadın hastada ön tarafta gelişen fistüller (rektovajinal fistül dahil),
- Birçok dış ağzı olan fistüller,
- Daha önce müdahale edilmiş ve nüks etmiş fistüller,
- Dışkı tutamama durumu olan hastada gelişen fistüller,
- Pelvik bölgeye radyoterapi almış kişide gelişen fistüller ve
- Crohn hastalığı zemininde fistül gelişen olgular kompleks fistül grubuna girer.
Basit fistülün tedavisi nedir?
Anal fistüllerin temel tedavisi cerrahidir. Basit fistül olgularında fistülotomi denen klasik cerrahi yöntem uygulanır. Fistülün dış ağzından iç ağzına kadar fistül çıkarılır. Bunu yapmak için fistülün makata doğru olan kısmındaki deri, yağ dokuları ve makat kasları kesilir. Burada kesilen kas miktarı az olduğundan hastada altına kaçırma, gaz tutamama, kirletme gibi dışkılama bozukluğu görülmemektedir.
Kompleks fistülün tedavisi nedir?
Kompleks fistüllerde birçok tedavi yöntemi geliştirilmiştir. Günümüzde daha çok uygulananlar:
- Lazer ile fistül tedavisi – fistül hattının dağlanması
- LİFT – fistülün iç ve dış kaslar arasında bağlanması
- VAFT – Video yardımlı fistül hattının temizlenmesi ve dağlanması
- Endorektal ilerletme flebi ile tamir
Endorektal ilerletme flebi nedir?
Kompleks anal fistüller için uygulanan yöntemler içinde başarı oranı en yüksek tekniklerden biri diyebiliriz. Endorektal ilerletme flebi rektum dokusundan hazırlanan bir doku kaydırma tekniğidir.
Endorektal ilerletme flebi ameliyatı nasıl uygulanır?
Cerrahın tercihine göre iki pozisyonda yapılabilir. Bunlardan biri litotomi pozisyonu dediğimiz hastanın sırt üstü yatarken bacakların geriye doğru gergide olduğu pozisyondur. Diğer pozisyon ile hasta yüz üstü yatarken bacaklar açık pozisyondur.
Uygun boyama ve örtme sonrası ameliyata başlanır. Ameliyatın iki aşaması vardır. Bunlar anal kanal içinde ve anal kanal dışında olan aşamalardır. Genellikle anal kanal dışından başlanarak fistül dış ağzı ve fistül hattı makat dış kasına kadar cerrahi olarak çıkarılır. Kanama kontrolü yapıldıktan sonra iç kısma geçilir. Anal kanal özel bir ekartör ile açıldıktan sonra anal kanalda fistül iç ağzı ortaya konur. Fistül iç ağzını içine alacak şekilde U şeklinde bir dokunun kaldırılması planlanır. Koter yardımıyla fistülün makata yakın kısmından kesi yapılarak işleme başlanır. Bir miktar makat iç kas lifi de kaldırılacak şekilde rektum iç duvarı kapak şeklinde kaldırılır. Taban kısmı dar, tepe kısmı daha geniş olacak şekilde 4-6cm arası bir flep hazırlanır. Flebin uç kısmındaki fistüle ait kötü doku çıkarıldıktan sonra kalan kısmın gerginlik olmadan makata tekrar dikilebileceği prova edilir. Sonrasında anal kanalda fistül temizlenerek hat yıkanır. Anal kanaldaki fistül ağzı geç emilen dikişlerle kapatıldıktan sonra kaldırılan rektum dokusu emilebilir dikişlerle sızdırmaz şekilde çepeçevre dikilir. Dışta fistülün çıkarıldığı alan açık bırakılarak ameliyat sonlandırılır.
Endorektal ilerletme flebi kaç saat sürer?
Flep ameliyatı fistülün uzunluğu, hattın seyri, anal kanalın sıkılığı, cerrahın tecrübesi gibi nedenlerle 45-90 dakika arası sürebilir.
Endorektal ilerletme flebi sonrası kaç gün hastanede kalınır?
Flep uygulaması sonrası hastalar genellikle 1 gece yatış sonrası taburcu edilebilir. Bazı hastalarda 2 gece yatış gerekebilir.
Endorektal ilerletme flebi ameliyatının başarısı nedir?
Kompleks fistüllerde uygulanan, makat kaslarını ve dışkılama fonksiyonlarını korumayı hedefleyen bu yöntem fistülün ortadan kaldırılması açısından klasik cerrahinin gerisinde kalmaktadır. Klasik cerrahide başarı oranı %97 civarındayken endorektal ilerletme flebinde başarı oranı ortalama %70 kadardır. Diğer bir deyişle, ilerletme flebi sonrası %30 hastada fistül tekrarlar.
Ameliyatın başarısını dışkılama fonksiyonları açısından değerlendirecek olursak kompleks fistüle klasik cerrahi uygulanması halinde dışkı tutamama neredeyse kaçınılmaz olurken endorektal ilerletme flebinde kas korunmuş olsa da %30 kadar hastada belli derecede dışkılama bozukluğu gelişebilir.
Endorektal ilerletme flebi sonrası kimlerde nüks daha sık görülür?
Ameliyat dönemi ve sonrasında aktif sigara içenlerde, nüks anal fistül için flep uygulanmışlarda, daha önce atnalı apsesi olanlarda ve vücut kitle indeksi yüksek bireylerde ilerletme flebi sonrası nüks sık görülür.
Endorektal ilerletme flebi kimlere uygun değildir?
Crohn hastalığı olanlarda ilerletme flebi önerilmez. Fistül zemininde aktif anal apse olan hastalarda, çıkarılamayan ikincil fistül hattı olanlarda, fistül çapı 3cm üzerinde olanlarda, kanser ya da radyasyon ilişkili fistüllerde ve anorektal darlık olan hastalarda ilerletme flebi önerilmez.
Endorektal ilerletme flebi ameliyatının ücreti nedir?
Hastanın operasyon süresi, genel sağlık durumu ve fistülün zorluğu gibi nedenlerle fiyatı değişiklik gösterebilir. İlerletme flebinde daha çok emek, tecrübe ve malzeme kullanımı söz konusu olduğundan klasik cerrahiye kıyasla ameliyat ücretinin yüksek olması beklenmelidir.
