Sitoredüktif Cerrahi – İntraperitoneal Sıcak Kemoterapi Nedir?

Sitoredüktif cerrahi kelime anlamı olarak hücre azaltıcı cerrahi demektir. Karın boşluğuna yayılarak karın zarında (periton) yerleşen tümörlerde uygulanan tüm cerrahi işlemleri özetleyen genel bir isimdir. Her ne kadar tümör azaltıcı cerrahi anlamına gelse de onkolojik cerrahi prensipleri açısından yetersiz bir isimlendirme diyebiliriz. Birçok bilimsel verinin de gösterdiği üzere karın zarına metastaz yapmış tümörlerde amaç tümörün azaltılması değil tamamen temizlenmesi olmalıdır. Bu bağlamda sitoredüktif cerrahi için ameliyata alınan hastalarda karın zarı, mide, ince bağırsak, dalak, safra kesesi, kolon, rahim, yumurtalıklar ve tutulan diğer organların tamamen ya da kısmen çıkarılması gerekebilir.

Sitoredüktif Cerrahi – İntraperitoneal Sıcak Kemoterapi hangi kanserlerde uygulanır?

Sitoredüktif cerrahi günümüzde birçok kanser olgusunda uygulanmaktadır. Bunlar: kolon kanseri, rektum kanseri, apandiks tümörleri (psödomiksoma peritonei), over (yumurtalık) kanseri, endometrium (rahim zarı) kanseri, malign mezotelyoma ve nadiren sarkom, mide kanseri, pankreas kanseri olabilir.
Karın zarına yayılmış bir kanser olgusunda sitoredüktif cerrahinin uygun olup olmadığına multidisipliner kanser konseylerinde karar verilmelidir. Bu kararın verilme aşamasında radyolojik olarak tümörün yaygınlığı, karın zarı dışında metastaz olup olmadığı, hastanın genel sağlık durumu, tümörün biyolojisi, onkolojik tedavilere verdiği cevap gibi birçok parametre göz önünde bulundurulmalıdır.

Sitoredüktif Cerrahi – İntraperitoneal Sıcak Kemoterapi kimlerde uygulanmaz?

Sınırları net olarak belirlenmiş olmasa da altta belirtilen klinik ve radyolojik özelliklere sahip hastalarda sitoredüktif cerrahi – intraperitoneal sıcak kemoterapi uygulaması önerilmemektedir. Bu özellikler şunlardır:

• 70 yaş üzeri hasta
• Ameliyat riskini arttıran ciddi ek hastalık
• Kemoterapi altında ilerleyen hastalık
• Karın dışı organlarda metastaz bulunması
• Çıkarılması mümkün olmayan karaciğer metastazı olması
• Retroperitoneal bölgede yoğun hastalık olması ya da retroperitoneal lenf nodu metastazı olması

Sitoredüktif Cerrahi – İntraperitoneal Sıcak Kemoterapi ameliyatına hazırlık nasıl olmalıdır?

Multidisipliner konseyde değerlendirilmiş ve ameliyat kararı alınmış hastalarda her özellikli ameliyat gibi ciddi bir hazırlık süreci vardır. Hatta bu tür hastalarda aynı anda birçok organa müdahale edildiğinden hastaların nütrisyon durumu, replasman tedavileri ve alınacak tüm tedbirlere daha sıkı şekilde uyulmalıdır. Hasta hazırlığı hakkında ayrıntılı bilgiye buradan ulaşabilirsiniz. 

Sitoredüktif Cerrahi – İntraperitoneal Sıcak Kemoterapi ameliyat aşamaları nasıldır?

Sitoredüktif cerrahi için ameliyata alınmış hastalarda operasyonun gerçekleştirilebilmesi birkaç kritere bağlıdır. Bunlardan en önemlisi peritoneal karsinomatöz indeksi ve tümörün kritik bölgeleri tutup tutmadığıdır. Bu iki kriteri değerlendirmek için ameliyata laparoskopik olarak başlanması uygun olabilir. Ameliyata engel olası bir durum saptanması halinde birkaç milimetre kesi ile karnın incelenmiş ve ameliyatın sonlandırılmış olması hastanın onkolojik tedaviye kısa süre içinde dönebilmesini sağlayacağından mümkünse ameliyata laparoskopik olarak başlanmalıdır. Fakat hastanın daha önce geçirdiği cerrahi varsa ya da çok yoğun tümör varsa laparoskopik başlamak mümkün olmayabilir.

Peritoneal Karsinomatöz İndeks ne demektir?

Laparoskopik olarak ya da klasik açık yöntemle karna girildiğinde cerrah tümör yükünü hesaplar. Bunun için peritoneal karsinomatöz indeksi (PCİ) dediğimiz ölçüm yöntemi kullanılır. Karın hayali 9 bölgeye ve ince bağırsaklar da hayali 4 bölgeye ayrılır. Her bir bölgede yer alan tümör implantının boyutu bir puana karşılık gelmektedir. Örneğin sağ üst bölgede onlarca tümör odağı olabilir, fakat buradaki en büyük odağın boyutu neyse ona göre puanlama yapılır. İlgili bölgede hiç tümör yoksa 0 puan, en büyük tümörün boyutu 0.5cm’den küçükse 1 puan, 0.5cm-5cm arası ise 2 puan ve 5cm üzerindeyse 3 puan verilir. Karındaki 13 hayali bölgeden edinilen puanlar toplanır ve toplam puana ulaşılır. Toplam puan en fazla 39 olabilir.
Bugüne kadar yapılmış çalışmalarda PCİ skoru ile hastalığın tekrarlaması, hastalığa bağlı ölümler gibi durumların ilişkili olduğu görülmüştür. Tahmin edileceği üzere skor ne kadar düşükse sonuç o kadar iyi olacaktır. Dolayısıyla her bir kanser türü için kabaca bir PCİ eşik değeri belirlenmiştir ki ameliyata devam edip etmemeye bu skora göre karar verilir. Kolon kanseri için bu skor 20 olarak belirlenmiştir. Skor 16 altında olursa sonuçların daha da iyi olacağını gösteren çalışmalar da mevcuttur. Mide kanseri için eşik değer 12 olarak bulunmuştur, fakat 6 altında olursa onkolojik sonuçlar daha iyi olmaktadır. Apandiks tümörleri için PCİ skoru çok yüksek olsa bile sonuçlar iyi olduğundan eşik değer aranmaz.

Sitoredüktif Cerrahi – İntraperitoneal Sıcak Kemoterapi ameliyatında hangi durumlarda ameliyat sonlandırılır?

PCİ skoru dışında ameliyata devam edip etmeme için daha önce de değinilmiş olan kriterler vardır. Bunların birçoğu ameliyat kararı vermeden önce radyolojik olarak değerlendirilebilen parametrelerdir. Ameliyattan önce ortaya konamaması ihtimaline karşı ameliyatın hemen başında tekrar değerlendirme yapılmalıdır. Kesin kurallara bağlanmamış olsa da ameliyata devam edilmesine engel olabilecek bu durumlar: retroperitoneal metastaz olması, hepatoduodenal ligamanda yoğun tutulum, ince bağırsak mezenterinde yoğun tutulum, ince bağırsaklarda 3 odaktan fazla tıkanıklık olması, karaciğerde 3’ten fazla metastaz olması ve PCİ skorunun beklenenden yüksek çıkmasıdır.

Sitoredüktif Cerrahi – İntraperitoneal Sıcak Kemoterapi ameliyatında hangi organlar çıkarılır?

Sitoredüktif cerrahiye devam kararı verilmiş hastalarda amaç gözle görülen tüm hastalığın ortadan kaldırılmasıdır. Apandiks tümörü ve periton tümörlerinde tümörsüz de görülse tüm karın zarının çıkarılması önerilir. Kolon kanseri, over kanseri, mide kanseri ya da diğer kanser türlerinde ise sadece hastalıklı karın zarının temizlenmesi yeterlidir. Karın zarı mide, dalak, bağırsaklar, mesane gibi iç organların üzerini de kapladığından bu organların zarında olan tümörlerin de temizlenmesi gerekmektedir. Fakat tümörün derine ilerlediği ya da yoğun tutulum yaptığı hastalarda tutulmuş organın da çıkarılması gerekebilir. Sitoredüktif cerrahide sıklıkla safra kesesi, dalak, omentum, yumurtalıklar ve rahim çıkarılmaktadır. Duruma göre mide, pankreas, karaciğer ve böbrek kısmi ya da tamamen çıkarılabilir. Benzer şekilde ince bağırsak ya da kalın bağırsağın da çıkarılması gerekebilir. Adı geçen organlardan ikisi dışında hepsi tamamen çıkarılabilir fakat karaciğer ve ince bağırsaklar tamamı çıkarılamayacak organlardır. Tamamı çıkarılması halinde hastanın yaşaması mümkün olmamaktadır. Her ne kadar birçok organın çıkarılması mümkün olsa da organların korunarak tümörün temizlenebilmesi ameliyatın riski azaltmak açısından önemlidir.

Sitoredüktif Cerrahi – İntraperitoneal Sıcak Kemoterapi ameliyatı kaç saat sürer?

Karın boşluğundaki tümör yüküne göre sitoredüktif cerrahi 4-12 saat arası, hatta daha uzun sürebilir. Bu süreye 60-120 dk arası sıcak kemoterapi uygulaması da dahil edilmelidir.

Sitoredüktif Cerrahi – İntraperitoneal Sıcak Kemoterapi ameliyatı başarısı nasıl belirlenir?

Cerrah ameliyatın başlangıcında tümör yükünü hesapladığı gibi ameliyatın sonunda da kalan tümör yükünü hesaplamalıdır. Kalan tümör yükünü hesaplamada CC skoru olarak kısalttığımız ingilizce completeness of cytoreduction – sitoredüksiyonun tamlığı skoru kullanılır. Geride gözle görülür tümör kalmadıysa CC0, sitoredüksiyon sonrası kalan tümör 2,5mm altındaysa CC1, 2,5mm – 2,5cm arasındaysa CC2 ve 2,5cm üzerindeyse CC3 olarak kodlanır. Sitoredüktif cerrahide hedef CC0 ya da CC1 şeklinde bir temizlik yapılmasıdır. Çünkü sıcak kemoterapi uygulaması CC0-CC1 sağlanmış hastalarda faydalı olacaktır ve ancal bu sağlandığında başarılı sayılır.

HİPEK (karın içine sıcak kemoterapi uygulanması)

Sitoredüktif cerrahi uygulanmış birçok olguda ameliyat son aşamasında karın içine sıcak kemoterapi de uygulanarak gözle görülemeyen, dökülmüş tümör hücrelerinin tamamen ortadan kaldırılması hedeflenir. HİPEK uygulaması için özel drenler ve özel bir cihaz kullanılır. Tümör tipine göre karın boşluğuna uygulanacak ilaç belirlenir. Bu ilacın dozu hastanın vücut yüzey alanına göre hesaplanır. Ardından ilacın karıştırılıp vücuda gönderileceği sıvı (serum) hazırlanır.
HİPEK işlemi günümüzde daha çok kapalı teknikle uygulanmakta olup cerrah tercihine göre açık olarak uygulanabilir. Kapalı teknikte dren dediğimiz borucuklar karın boşluklarına yerleştirildikten sonra karın kapatılır. Cerrah HİPEK işlemi sonunda karna tekrar girmek istiyorsa sadece cilt kapatılması yeterli olabilir. Karna tekrar girmeyi planlamıyorsa fasya dediğimiz tabakayı ve cildi de kapatır. Her iki durumda da kemoterapi ilacının dışarı sızmaması için cilt sıkı bir şekilde kapatılmalıdır.
Açık yöntem diğer ismiyle kolezyum (Colosseum) tekniğinde ise özel ekartörler yardımıyla karın boşluğu İtalyanların meşhur Colosseum mimarisine benzer şekilde çanaklaştırılır. Günümüzde neredeyse terk edilmiştir.
Karın kapama işlemi bitip anestezi ekibi onay verdiğinde HİPEK cihazı drenler vasıtasıyla içinde kemoterapi ilacı olmayan serumu karna gönderip geri çekmeye başlar. Bu sırada serumun ısısı kademeli olarak 42 derece seviyesine çıkartılır. Karın boşluğu ve cihaz arasında devir daim yapan sıvının ısısı istenilen seviyeye geldiğinde içine uygun dozda kemoterapi ilacı eklenir. Bilimsel çalışmalarla hesaplanmış ve her kemoterapi ilacına özgü olan bir süre boyunca kemoterapi ilacı karın boşluğu ile cihaz arasında ısı sabit tutularak devir daim yaptırılır. Bu süre 30dk ile 120dk arasında olabilmektedir. Hedeflenen süreye ulaşıldığında kemoterapili sıvı karın boşluğundan cihaza çekilir. İşlem sırasında kullanılan setler ve sıvı kimyasal atık vasfında olup özel kaplar içinde imha edilmek üzere uzaklaştırılır.

HİPEK cihazı nerede bulunur?

Piyasada birçok HİPEK cihazı bulunmaktadır. Gerek özel gerek kamu kuruluşları HİPEK cihazı fiyatı yüksek olduğundan kiralama yolunu seçmektedir. Operasyonun gerçekleştirileceği gün için tedarikçi firmanın istenilen saatte hazır bulunması sağlanarak operasyona başlanır. Firmalar birçok şehirde operasyonlara katıldığından cihazın uygun olduğu güne göre ameliyat gününü organize etmek gerekebilir.

Sitoredüktif Cerrahi – İntraperitoneal Sıcak Kemoterapi (HİPEK) ameliyat ücreti ne kadardır?

Sitoredüktif cerrahi ve sıcak kemoterapi ameliyatlarının ücreti hesaplanırken birçok parametre göz önünde bulundurulur. Bu ameliyatlar özellikli ameliyatlar olup belli bir tecrübe gerektirdiğinden ve uzun saatler sürebildiğinden hekim ve çalışan emeği karşılığı yüksek olmaktadır. Ameliyat sırasında ve sonrasında kan ürünü, beslenme ürünü gibi destek tedavileri maliyeti arttırmaktadır. Bunun dışında ameliyat sonrası artmış komplikasyon riski ve hastanın iyileşmesi için gereken süre yüksek olduğundan yatış süresi uzun olmaktadır. Bu da ameliyat ücreti üzerine etki eden bir faktördür. Son olarak firmaya ödenen HİPEK cihazı kira bedeli de ücrete eklenmektedir.

Sitoredüktif Cerrahi – İntraperitoneal Sıcak Kemoterapi riskli mi?

Ameliyat sırasında kanserli hücrelerin temizlenmesi sırasında birçok organda yaralanma görülebilir. Bunlardan en çok korkulanları idrar yolları, ince bağırsak ve damarlardır. Bunun dışında diyafram kası, karaciğer, dalak, mide, mesane, kalın bağırsak, pankreas gibi organlarda da yaralanma gelişebilir. Yaralanan yapılar ve tedavisine ayrı ayrı değinecek olursak:
İdrar yolu yaralanmasına sadece stent uygulama, yaralanan idrar yolunun idrar yolunun devamına ya da mesaneye dikilmesi gerekebilir.
İnce bağırsak yaralanması olan bölge dikilerek tamir edilebilir. Fakat dokunun özelliklerine göre bazı hastalarda tamir mümkün olmayıp stoma açılması gerekebilir.
Damar yaralanması olması halinde emilmeyen ince dikişlerle yaralanma bölgesi tamir edilerek kanama kontrol altına alınır. Bazı durumlarda dikiş yerine özel zımba sistemleri tercih edilebilir. Feda edilebilir bir damar ise damarın tamamen bağlanması da söz konusu olabilir.
Diyafram yaralanması gelişirse emilmeyen dikiş materyali ile açıklık kapatılır. Diyaframın geniş şekilde çıkarıldığı hastalarda ise yama ile tamir gerekebilir. Hastanın özellikleri ve yaralanmanın boyutuna göre bazı hastalarda akciğer boşluğuna toraks tüpü denilen tüp takılması gerekebilir.
Karaciğer yüzeysel yaralanmaları kompress uygulanması ile kontrol altına alınabilir. Derin yaralanmalar da ise açığa çıkmış damar ya da safra kanalları bağlanarak ya da tamir edilerek sorun düzeltilmeye çalışılır.
Dalak yüzeysel yaralanmalarında kanama durdurucu materyaller kullanarak ya da yüksek ısı ile dağlama yapılarak kanama kontrol altına alınabilir. Kanamanın devam etmesi halinde dalağın tamamen alınması gerekebilir.
Mide kalın duvarlı olduğundan genellikle yaralanma görülmez. Tümör mide duvarında derinlere indiyse yaralanma olasıdır. Dikilerek tamiri mümkündür. Mide üzeri ve etrafındaki tümörleri temizlerken vagus dediğimiz sindirim sistemi hareketlerini kontrol eden sinirin dalları da yaralanabilir. Buna bağlı olarak hastalarda mide boşalma güçlüğü ve kusmalar görülebilir. Herhangi bir onarım söz konusu değildir.
Kalın bağırsak yaralanmalarında da ince bağırsaktakine benzer bir yaklaşım uygulanır.
Pankreas yaralanması olursa genellikle yüzeysel yaralanmalar olup herhangi bir tamir gerektirmez. Fakat tümör pankreas içinde derinlere uzanıyorsa kanal yaralanması olabileceğinden pankreasın kısmi olarak çıkarılması gerekebilir.
Mesane yaralanması genellikle sakınılabilen bir durum olup pelviste yer alan büyük ve derin dokulara giren tümör varlığında kaçınılmaz olabilir. Çoğunlukla emilebilir dikişler ile 2 ya da 3 tabaka halinde tamir iyi sonuç vermektedir.

Sitoredüktif Cerrahi – İntraperitoneal Sıcak Kemoterapi ameliyatı sonrası komplikasyonlar nedir?

Sitoredüktif cerrahi ve intraperitoneal kemoterapi uygulamaları sırasında olduğu gibi ameliyat sonrası da komplikasyonlar sıklıkla görülmektedir. Birçok majör cerrahinin aynı anda yapılıyor olmasının etkisiyle diğer büyük cerrahilere kıyasla daha fazla komplikasyon yaşanmaktadır. Bu komplikasyonları aşağıdaki şekilde gruplandırabiliriz:

• Gastrointestinal
• İnce bağırsak fistülü
• Anastomoz kaçağı
• Karın içi apse
• Pankreas fistülü
• Safra fistülü
• Şilöz asit (lenf kaçağı)
• Uzamış ileus
• Mide boşalım güçlüğü (gastrik staz)
• Solunumsal
• Plevral efüzyon (akciğer zarında sıvı birikmesi)
• Pnömoni (zatürre)
• Hematolojik ve diğer komplikasyonlar
• Nötropeni
• Trombositopeni
• Lökopeni
• Diğer Komplikasyonlar
• Böbrek yetmezliği
• İdrar yolu enfeksiyonu
• Katater enfeksiyonu
• Venöz tromboemboli

Sitoredüktif Cerrahi – İntraperitoneal Sıcak Kemoterapi ameliyatı sonrası yaşam süresi nedir?

İyi seçilmiş hastalarda sitoredüktif cerrahinin hasta sağkalım oranları üzerine olumlu etkisini gösteren birçok bilimsel çalışma mevcuttur. Örneğin karın zarına yayılmış kolon kanseri hastasında 5 yıl ve üzerinde yaşam olasılığı %60 oranlarına kadar ulaşabilmektedir. Sağkalım oranları tümörün kaynaklandığı organ, tümör tipi, karındaki yaygınlık (PCİ), tümörün tam temizlenip temizlenmediği (CC skor), ameliyat sonrası komplikasyon gelişip gelişmediği gibi faktörlere bağlı değişebilir.